인권침해 상담·접수 신청서					접수번호
					담당자
당사자	신청인	성 명 (성 별)			소 속
		연락처			직 급
	대리인 ※ 대리인이 신청하는 경우	성 명 (성 별)			소 속
		연락처			직 급
	피신청인 (행위자)	성 명 (성 별)			소 속
		연락처			직 급
상담 (신청) 내용	※ 6하 원칙에 따라 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록
요구사항	1. 인권침해의 중지 ( )				2. 인권침해 재발방지 조치 ( )
	3. 징계 등 인사조치 ( )				4. 기 타( )
위 신청인은 고충의 상담을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 인권경영담당관 귀하