인권침해 조사요청서

접수일 : 년 월 일			접수번호 :
신청인(단체의 경우 단체 및 대표자)
이 름		생년월일		성 별
전화번호(핸드폰) 및 이메일
피해자(신청인과 피해자가 다른 경우 작성)
이 름		생년월일		성 별
전화번호(핸드폰) 및 이메일
신청인과의 관계
피해자가 신청 사실을 알고 있는지 여부 (신청인과 피해자가 다른 경우 작성)
· 알고 있으며 조사를 원한다. ( )		· 알고 있지만 조사를 원하지 않는다. ( )
· 모르고 있다. ( )		· 알고는 있으나 조사를 원하는지는 모르겠다. ( )
인권침해 행위자
이 름		소 속
연락처
피해자가 당한 인권침해 내용에 관하여
· 경찰 · 검찰 등 수사기관에 고소 · 고발 · 신청을 제기했는지 여부
□ 있음		□ 없음
· 법원·국가인권위원회 등 권리구제기관에 구제철차나 조정절차를 제기했는지 여부
□ 있음		□ 없음
· 있다면 언제, 누구의 이름으로 하였는지?
□ 언제 ( )		□ 기관 및 사건번호 ( )
· 서울특별시(인권담당관 및 시민인권침해구제위원회)에 진정신청을 한 일이 있는지?
□ 있음		□ 없음
· 있다면 언제, 누구의 이름으로 하였는지?
□ 언제 ( )		□ 누구 ( )

피해자가 당한 인권침해 내용
일 시			장 소
내용(기재할 칸이 부족한 경우 별지 기재)
첨부서류 :	□ 있음 (서류명 : )				□ 없음

신청인		(서명 또는 날인)